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sábado, 7 de marzo de 2009

Fisiopatología

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Por: Paulina Suárez, Sebastián Muñoz, Daniela Maureira, Oliver Lagos
Docente supervisor: Jaime Contreras

Introducción a la insuficiencia hepática

La función normal del hígado es esencial para la vida por su importante papel en la eliminación de productos tóxicos del organismo, síntesis y almacenamiento de nutrientes y su participación en la digestión de alimentos por medio de la producción de bilis. Cuando este órgano se enferma, hay una amenaza seria contra la salud en incluso la vida de las personas.

El presente informe nos introduce en la fisiopatología de la insuficiencia hepática como una enfermedad compleja, pues si bien son múltiples los factores que definen la patogenia directamente, como fármacos, agentes químicos o enfermedades virales, también factores indirectos son responsables de provocar alteraciones a nivel hepático.

La insuficiencia hepática se puede clasificar según el contexto en que se presente en aguda o fulminante que puede ser reversible y crónica que es generalmente irreversible. Las alteraciones de la función hepática ya sea aguda o crónica se traducen en otras patologías asociadas que analizaremos en más profundidad. En definitiva esta enfermedad afecta tanto las funciones del hígado como la de otros órganos fundamentales para la sobreviva humana. La insuficiencia hepática es la octava causa de muerte en países como estados unidos, en Chile ha aumentado la incidencia por el abuso de sustancias como el alcohol que favorecen la aparición de cuadros crónicos de falla hepática.

Comenzaremos este informe con el estudio de las generalidades de la insuficiencia hepática que se presentan en ambos cuadros tanto agudos como crónicos y más adelante daremos a conocer las diferencias definitorias para diferenciar un daño agudo o crónico de daño hepático.


El hígado “Generalidades de la función hepática normal”

El hígado, el árbol biliar y la vesícula biliar ocupan el cuadrante superior derecho del abdomen. El hígado se sitúa entre el aparato digestivo y el resto del cuerpo y funciona como una estación de paso entre la circulación esplácnica y la sistémica. El hígado tiene la importante función de mantener la homeostasis metabólica del organismo, que incluye el procesamiento de los aminoácidos de la dieta, hidratos de carbono, lípidos y vitaminas; la eliminación de microbios y toxinas de la sangre que viaja desde el lecho esplácnico a la circulación sistémica; la síntesis de algunas proteínas plasmáticas, y la desintoxicación y excreción hacia la bilis de productos residuales endógenos y contaminantes xenobióticos. Por ello las alteraciones hepáticas tienen importantes consecuencias.

Insuficiencia hepática “Generalidades”

La Insuficiencia hepática es un concepto funcional, que indica la existencia de un daño hepatocelular, pero que no siempre se correlaciona con un patrón histopatológico constante.
La consecuencia más grave de la enfermedad hepática es la insuficiencia hepática. Este puede ser resultado de una destrucción hepática masiva y súbita aunque el hígado posee gran reserva funcional, de modo que se requiere de un daño funcional severo para que éste se traduzca en alteración de las pruebas de función hepática. Más a menudo, éste es el punto final de un daño progresivo del hígado como parte de una enfermedad hepática crónica. Ya sea por destrucción insidiosa de los hepatocitos o por episodios discretos y repetitivos de daño parenquimatoso. Cualquiera sea la secuencia, antes de desarrollarse fallo hepático la capacidad funcional hepática debe estar reducida entre el 80 y el 90%. En muchos casos como enfermedades intercurrentes, aumentan los requerimientos del hígado, incrementan el desequilibrio y dan lugar a la insuficiencia hepática. Entre ellas se incluyen sangrado gastrointestinal, infecciones sistémicas, alteraciones electrolíticas y estrés grave en los casos de cirugía mayor o fallo cardiaco. En la mayoría de los casos de disfunción hepática grave, el transplante hepático es la única esperanza para sobrevivir.
Las situaciones que conducen a la insuficiencia hepática son:

· Necrosis hepática masiva: Se produce más frecuentemente por fármacos o toxinas, como el paracetamol, alótanos (anestésicos volátiles), fármacos antituberculosos (rifampicina, isoniazida), antidepresivos del tipo de los inhibidores de la MAO, químicos industriales como el tetracloruro de carbono, y hongos venenosos (amanita phalloides), que en conjunto representan el 14% de los casos. La infección por el virus de la hepatitis A representa el 4% de los casos. La infección por el virus de la hepatitis B un 8% y otras causas (entre las que incluyen idiopáticas) un 37%. La infección por el virus de la hepatitis C no se ha asociado a necrosis hepática masiva.


· Enfermedad hepática crónica: Es la vía más común de desarrollo de fallo hepático y representa el punto final de una hepatitis crónica incesante que acaba en cirrosis.

· Disfunción hepática sin necrosis manifiesta: Los hepatocitos pueden ser viables pero incapaces de realizar funciones metabólicas normales, como en los casos de síndrome de Reye (Daño cerebral agudo y problemas con la función hepática de causa desconocida que ha sido asociado con el uso de aspirina para tratar la varicela o la gripe en niños), toxicidad por tetraciclinas o hígado graso agudo del embarazo.

Podemos clasificar la Insuficiencia hepática según el contexto en que ésta se desarrolla en una insuficiencia hepática aguda o fulminante y en una crónica. La insuficiencia hepática aguda puede darse en el contexto de un hígado previamente sano o corresponder a una descompensación de una patología hepática crónica.

Insuficiencia hepática aguda “Etiología y patogenia”

La falla hepática fulminante se define clásicamente como un trastorno de inicio súbito o agudo e intenso de la función del hígado que se manifiesta principalmente como ictericia y es seguido de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del inicio, en ausencia de daño hepático previo. Otros autores han propuesto incluir cuadros de falla hepática que aparecen hasta 24 semanas desde el inicio del cuadro ictérico (falla hepática subfulminante).
La insuficiencia hepática aguda provoca desajuste en el metabolismo intracelular, desequilibrio en la interconversión de los carbohidratos, lípidos y aminoácidos; reducción de la síntesis de proteínas plasmáticas, de los factores de la coagulación y de las apoproteínas; y además, alteración en los procesos de excreción de los productos de desechos. La pérdida de las funciones detoxificadora y biotransformadora incrementa la susceptibilidad a un nuevo daño por el acúmulo de toxinas y por la predisposición a la aparición de infecciones. Es grave y suele tener mal pronóstico, pero siempre es potencialmente reversible e incluso puede mejorar sin dejar secuelas


Clasificación

Se han utilizado diferentes clasificaciones para definir la insuficiencia hepática aguda, tales como:

a) La clasificación de Trey y Davidson: la encefalopatía se desarrolla dentro de las 8 semanas de inicio de los síntomas, en ausencia de enfermedad hepática preexistente.
b) La clasificación de Bernuau y cols: la encefalopatía se desarrolla dentro de las 2 semanas de iniciada la ictericia. La aparición de encefalopatía entre la 2ª y 12ª semana de ictericia, se denomina insuficiencia hepática subfulminante.
c) La clasificación de Gimson y col: la encefalopatía se desarrolla dentro de las 8 semanas de iniciada la ictericia. La presencia de encefalopatía entre la 8ª y 24ª semana de ictericia se ha denominado "insuficiencia hepática de comienzo tardío".

Actualmente se propone emplear el término general de falla hepática aguda y distinguir algunos subgrupos (Tabla 1), ya que esta distinción tendría relevancia pronóstica.
Se puede incluir en esta definición a pacientes con daño hepático previo asintomático (por ejemplo enfermedad de Wilson, reactivación de hepatitis B en un portador o superinfección por agente Delta).

Etiología

La identificación de la etiología de la Insuficiencia hepática aguda es importante para guiar el tratamiento y para definir el pronóstico. Las causas principales se listan en la Tabla 2. La frecuencia con que estas etiologías se presenten depende del contexto epidemiológico. En los Estados Unidos, las hepatitis virales, la intoxicación por acetaminofeno y las reacciones idiosincrásicas a fármacos constituyen las causas mas frecuentes de insuficiencia hepática aguda. Los datos disponibles en Chile sugieren que la etiología más frecuente de la insuficiencia hepática aguda es la hepatitis viral. A pesar de que sólo el 0.35% de los casos de hepatitis A se presenta como Insuficiencia hepática aguda el número total de casos anuales en nuestro país determina su predominancia como etiología de este síndrome.
Insuficiencia hepática crónica “Etiología y patogenia”
La insuficiencia hepática crónica es la consecuencia de un daño hepático crónico, independiente de su etiología y del tipo de lesión existente. Aparece sólo en afecciones intensas y difusas del hígado, en especial la cirrosis y hepatitis crónicas. En sí es un proceso irreversible, que cursa con remisiones y reagudizaciones que se caracteriza por variadas manifestaciones clínicas que se expresan con diferente intensidad.
Por ejemplo como consecuencia de la acción de variadas noxas (tóxicos, drogas, virus, etc.) que actúan en forma persistentes y sobrepasan la capacidad hepática de defensa y reparación, se produce una respuesta bastante homogénea, caracterizada por regeneración celular desordenada y producción de inflamación y fibrosis.
Esta perpetuación del daño y de la reacción hepática producen una paulatina disminución de la masa hepatocelular y una progresiva distorsión anatómica y funcional. El resultado final es la cirrosis, desde el punto de vista anatómico y la insuficiencia hepática crónica, desde el punto de vista funcional.

Elementos de definición de la insuficiencia hepática crónica:

Actividad prolongada del proceso patológico.
Compromiso progresivo.
Existencia de lesiones irreversibles.
Reducción y distorsión del parénquima.

Causas más frecuentes de insuficiencia hepática crónica

Enfermedad hepática alcohólica (cirrosis hepática en un 90% de los casos en Chile).
Hepatitis crónica viral: virus C y B.
Hepatitis crónica auto inmune.
Hepatitis crónica por drogas.
Cirrosis biliar Primaria.
Cirrosis biliar secundaria.

Otras causas de insuficiencia hepática crónica

Enfermedad de Wilson.
Hemocromatosis.
Déficit de alfa1 antitripsina.
Diabetes y obesidad.
Porfirias.
Congestión hepática pasiva.


Tipos de daño hepático crónico:

Hepatitis crónica: Hay una daño hepatocelular delimitado pero persistente y una reacción inflamatoria crónica del hígado. Su expresión clínica puede ser mínima o nula, en episodios recurrentes, o permanente. La Hepatitis Crónica avanza progresivamente a la cirrosis y las manifestaciones de ambas pueden superponerse.

Cirrosis: Alteración difusa del hígado con fibrosis y formación de nódulos, ambos fenómenos derivados de necrosis e inflamación previos. Su expresión clínica deriva de la insuficiencia hepatocelular y de la hipertensión portal. Ambas se combinan de manera variable y pueden superponerse a otras manifestaciones propias de la enfermedad causal.

Actividad del proceso patológico: Se habla de daño hepático crónico activo o inactivo. Esto se refiere a la existencia o no de necrosis actual y actividad inflamatoria.

Capacidad funcional en el daño hepático crónico (DHC):

DHC compensado: Existe daño difuso y la capacidad funcional está disminuida, pero es aún suficiente para los requerimientos habituales. No hay manifestaciones clínicas de las secuelas. Hay hallazgos físicos, en particular una alteración del tamaño y consistencia del hígado.

DHC descompensado: La reserva funcional está disminuida por debajo del nivel crítico y hay manifestaciones de insuficiencia hepatocelular. Se expresan además las secuelas de la distorsión circulatoria del hígado.

Las formas de presentación son variadas, de acuerdo a las distintas combinaciones de las manifestaciones de insuficiencia hepática y de hipertensión portal. En el paciente asintomático, el diagnóstico puede efectuarse por hallazgos al examen físico o chequeos de laboratorio.
La progresión del DHC puede ser retardada, pero más difícilmente detenida. En la mayoría de los casos, el margen de acción terapéutica está reducido al manejo de las complicaciones, con especial énfasis en la detección y de factores reversibles que producen descompensación.
El paciente con DHC es muy frágil, con alteraciones múltiples, pero que debe ser enfrentado con una visión global.
Las dos grandes consecuencias de la cirrosis son la insuficiencia hepatocelular y la hipertensión portal. Las manifestaciones de la enfermedad resultan de la combinación de ambos fenómenos.


Resumen de formas de presentación de insuficiencia hepática crónica

Enfermedad Subclínica: diagnóstico por autopsia, laparotomía o hallazgo de exámenes.

Formas Asintomáticas: no motivan consulta pero hay signos físicos y de laboratorio.

Formas Clínicas: combinan manifestaciones que derivan de la insuficiencia hepática, hipertensión portal y síntomas generales producidos por el agente etiológico o mecanismo patogénico.

Manifestaciones clínicas de la Insuficiencia hepática

Sin reparar en las causas los signos y síntomas clínicos son casi siempre los mismos. La ictericia es un hallazgo casi invariable. La hipoalbuminemia, que predispone a edema periférico, y la hiperamonemia, que pueden jugar un papel en la disfunción cerebral, son complicaciones extremadamente preocupantes. En ocasiones aparece el fetor hepaticus, típico olor corporal que se describe con características variables como “humedad” o “agridulce”. Su aparición se asocia a la formación de mercaptanos por la acción de bacterias gastrointestinales sobre el aminoácido metionina que contiene azufre, y por el cortocircuito de la sangre esplácnica desde la circulación portal a la circulación sistémica cortocircuito porto sistémico). El eritema palamar (reflejo local de vasodilatación) y los angiomas de tipo arañas vasculares de la piel probablemente son consecuencia de una alteración del metabolismo de los estrógenos y una consecuente hiperestrogenemia. Cada angioma está formado por una arteriola central pulsátil y dilatada desde la cual salen pequeños vasos radiados. En los hombres la hiperestrogenemia puede producir hipogonadismo y ginecomastia.
El fallo hepático representa una alteración grave de la función hepática en la que los pacientes son altamente susceptibles a un fallo múltiple de órganos sistémicos, por lo que representa una alteración grave, por lo que representa una grave situación con riesgo para la vida. Las neumonías con fallo respiratorio y sepsis asociadas a fallo renal representan la causa de muerte de muchos de estos pacientes. El desarrollo de coagulopatía se atribuye a déficit los factores sanguíneos de la coagulación II, VII, IX y X. La tendencia resultante a los sangrados puede favorecer las hemorragias gastrointestinales masivas y a los sangrados petequiales en cualquier parte del cuerpo. La absorción intestinal de la sangre ocasiona una carga metabólica para el hígado, que empeora el fallo hepático. El pronóstico de los pacientes con fallo hepático completamente desarrollado es grave; el deterioro rápido es frecuente, y la muerte ocurre en el 80% de los casos en cuestión de semanas a pocos meses. En algunos pocos casos afortunados, los paciente soportan el episodio agudo hasta que la regeneración hepatocelular reestablece una función hepática adecuada. Si esto no ocurre el transplante hepático puede salvar al paciente.
Dos complicaciones particulares merecen una consideración aparte, dado que ellas anuncian los estadios más graves del fallo hepático estos son:

Encefalopatía hepática: Cuadro potencialmente mortal del sistema nervioso central y de la transmisión neuromuscular en el que las alteraciones morfológicas encefálicas son escasas (Ej.: Edema, reacción astrocitaria). La patogenia está relacionada con la importante pérdida de función hepatocelular y la desviación de la sangre que evita el higado, lo que hace que el encéfalo se vea expuesto a un ambiente metabólico anormal, en el que los niveles excesivamente altos de amonio parecen tener especial importancia sus manifestaciones clínicas más importantes son:

• Trastornos de la conciencia (alteraciones de la conducta, confusión, estupor, coma, muerte).
• Alteraciones electroencefalográficas.
• Rigidez e hiperreflexia de las extremidades.
• Convulsiones.
• Asterixis (temblor aleteante de las manos extendidas).

Síndrome hepatorrenal: Aparición de insuficiencia renal en los pacientes con enfermedad hepática grave, pero sin alteraciones intrínsecas del riñón; también es potencialmente mortal. Si la insuficiencia hepática cede, la función renal mejorará rápidamente. Parece que el mecanismo fisiopatológico consiste en la disminución de la perfusión renal seguida de vasoconstricción del riñón. Como el paciente conserva la capacidad para concentrar la orina, es característica la oliguria, con una orina hiperosmolar en la que no existen proteínas y, sorprendentemente, baja en sodio.

Clasificación de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia hepática aguda y crónica:


Insuficiencia hepática aguda:

· Síntomas de encefalopatía hepática.
· Edema cerebral: es muy frecuente (80%). Son sugerentes de edema cerebral: hipertensión arterial sistólica, trismus facial, alteración de los reflejos pupilares, hiperventilación, posturas de descerebración. El edema de papila es poco frecuente.
· Síntomas digestivos: ictericia progresiva, reducción del tamaño hepático, náuseas y vómitos (buscar signos de daño hepático crónico para hacer diagnóstico diferencial).
· Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal aguda, hiponatremia, hipokalemia, hipofosfemia e hipoglicemia
· Hemorragias: tubo digestivo, tracto respiratorio alto, pulmones y retroperitoneo.
· Alteraciones Respiratorias: hipoxemia (por infecciones-aspiración-hemorragias-edema pulmonar) y depresión respiratoria súbita.
· Infecciones bacterianas o micóticas: respiratorias (50%), tracto urinario (25%), accesos vasculares.
· Alteraciones Cardiovaculares: arritmias, trastornos de la conducción, hiperkinesia.


Insuficiencia hepática crónica:

· Ictericia: Hiperbilirrubinemia de tipo conjugado por falla en la función excretora del hepatocito a los canalículos biliares. Se acompaña de coluria, ya que predomina la bilirrubina directa. Su intensidad indica mal pronóstico.
· Alteraciones cutáneas: Con presencia de piel seca e hiperpigmentada, arañas vasculares, telangiectasias, Eritema Palmar (palma hepática), disminución del vello corporal, contractura palmar de Dupuytren.
· Alteraciones endocrinas: Hipogonadismo (se manifiesta como ginecomastia, atrofia testicular e impotencia en el hombre y irregularidad menstrual, amenorrea y esterilidad en la mujer)
· Compromiso del estado general: Presencia de astenia, baja de peso, disminución del panículo adiposo y atrofia muscular.
· Alteraciones circulatorias: Estado hiperkinético (aumento del débito cardíaco y disminución de resistencia vascular periférica): taquicardia, pulso saltón, S.S.E del apex, manos calientes.
· Fetor hepático: Olor característico por la eliminación por el aliento de compuestos volátiles derivados de la metionina (mercaptanos), cuya desmetilación hepática está alterada.
· Hipoalbuminemia: Por síntesis hepática disminuida, contribuye a la aparición de edema y altera el metabolismo de fármacos.
· Ascitis: Producto de la hipertensión portal y la hipoalbuminemia con liquido con características de transudado.
· Edemas: Por la hipoalbuminemia y ayudado por los factores mecánicos compresivos.
· Hemorragias y alteraciones de la coagulación: Producto de la menor síntesis hepática de protrombina (hipoprotrombinemia), fibrinógeno y los factores de la coagulación II, VII, IX y X.
· Síndrome hepatorrenal: Aparece oliguria y oligoanuria y baja concentración de Na+ en la orina (menor de 10 mEq).
· Encefalopatía portal: Irritabilidad, insomnio, transtornos conductuales, pérdida de memoria, confusión de objetos y personas, desorientación temporoespacial, dislalia, disgrafía, flapping tremor, incontinencia de esfínteres, hiperventilación, sopor y coma.


Examen físico

- Equimosis y hematomas (coagulopatía).
- Bradicardia y presiones arteriales límites, bien perfundido.
- Edema (signo frecuente).
- Matidez hepática muy disminuida.
- Ascitis hasta en un 60% de los pacientes.
- Ocasionalmente hipoperfusión y shock.

Laboratorio

- Amonio plasmático: basal y su evolución.
- Protrombina.
- Transaminasas.
- Glicemia.
- Creatinina.
- Gases sangre arterial.
- Electrolitos plasmáticos y urinarios.
- Ecotomografía abdominal.


Clasificación de Child-pugh para severidad de la insuficiencia hepática






Bibliografía

· Patología estructural y funcional. Robbins, S., Cotran, R. Kumar, V. 7a ed. Madrid: Elsevier, 2005. 1517 p.

· http://www.renal.org.ar/rn/o/o01.htm

· http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/MedicinaIntensiva/Insuficiencia.html
Semiología Médica. Goic A, Chamorro G, Reyes H. Editorial Mediterráneo.

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